埼玉県社会福祉士会入会申込フォーム｜公益社団法人埼玉県社会福祉士会｜権利擁護事業｜社会福祉相談・普及事業｜資格取得支援事業

■ ご入会の流れ ・こちらをクリックしてご確認ください。 ■ 入会申込確約事項 （公社）埼玉県社会福祉士会　会長殿 私は、貴会の定款（＊１）及び（公社）日本社会福祉士会の倫理綱領（＊２）を承認し、貴会に入会を申し込みます。 また、暴力団、暴力団員等反社会的勢力に現在及び将来にわたっても該当しないことを確約します。 （＊１）埼玉県社会福祉士会　定款　←クリックしてご確認ください （＊２）日本社会福祉士会倫理綱領・行動規範 ←クリックしてご確認ください （＊３）入会申込時確認事項 ←クリックしてご確認ください ■ 入会申込フォームご利用時の注意事項 ・社会福祉士登録番号の確認のため、「社会福祉士登録証」をスキャンしてPDFにしたものまたはカメラで撮影した画像が必要ですので予めご準備ください。 ・PDFや画像がご用意できない方は、別途、事務局へメール、または印刷したものをFAX、郵送で送付をお願い致します。 ・このフォームの入力内容は、途中保存されませんのでご注意ください。 ＜埼玉県社会福祉士会事務局＞ 住所：〒338-0003 埼玉県さいたま市中央区本町東1-2-5 ベルメゾン小島103 電話：048-857-1717 FAX：048-857-9977 メールアドレス：s-info@saitama1717csw.jp ■ 入会金、初年度年会費　ご入金のご依頼 入会金、及び初年度年会費のご入金は、（こちら）の内容をご確認の上、お振込みをお願い致します。 ■ 個人情報について お届けいただいた会員情報は当会会員管理にのみ使用し、それ以外には使用しません。 また、公益社団法人日本社会福祉士会以外の第三者には提供しません。

同　意 ※必須: 私は上記の入会申込確約事項の内容を承諾し、確約します

氏　名 ※必須: 姓と名の間に、全角スペースを入れてください

氏　名（ふりがな） ※必須 (ひらがな): 姓と名の間に全角スペースをいれてください

性　別 ※必須: 男女

生年月日 ※必須: 年月日

自宅住所 ※必須: 〒

〒（郵便番号）は、半角のハイフン（-）をいれてください。

自宅住所（建物名）: ビル・アパート・マンション名などはここに入力してください

自宅電話番号 ※必須 (電話番号): 携帯電話番号でも可
半角のハイフン（-）を入れてください。

自宅FAX番号 (電話番号): 半角のハイフン（-）を入れてください。

携帯電話 ※必須 (電話番号): 半角のハイフン（-）を入れてください。

メールアドレス

勤務先名称 ※必須: 勤務先がない方は、「無」などを入力してください。

勤務先住所: 〒

〒（郵便番号）は、半角のハイフン（-）をいれてください。

勤務先住所（建物名）: ビル・マンション名などはここに入力してください

勤務先電話番号 (電話番号): 半角のハイフン（-）を入れてください。

勤務先FAX番号 (電話番号): 半角のハイフン（-）を入れてください。

勤務先メールアドレス

別表Ⅰ「勤務先種別」・別表Ⅱ「職種」・別表Ⅲ「受験資格区分」　←　クリックして確認

勤務先種別（別表Ⅰ参照） ※必須: 実際に勤務されている勤務先の種別を選択してください。

勤務先種別（その他）: 勤務先種別で「97：その他」を選択された場合は、入力してください。

職業別（別表Ⅱ参照） ※必須

職業別（その他）: 職業別で「97：その他」を選択された場合は、入力してください。

受験資格区分（別表Ⅲ参照） ※必須

国家試験合格年 ※必須 (半角数字): 年
西暦年(YYYY)で入力

社会福祉士登録年月日: 年月日

社会福祉士登録番号 (半角数字): 号

社会福祉士登録証: 社会福祉士登録証の画像ファイル（ＰＤＦ、キャプチャー画像）を添付してください
※別途、メール、郵送、FAX も可ですが、提出は必須です

養成施設名: 該当する養成施設名がない場合は、未選択としてください。

養成施設修了年月: 年月

最終卒業学校名

最終卒業学校学部名

最終卒業学校卒業年月: 年月

入会時期: 今年度中の入会を希望する
来年度の入会を希望する
※年会費は年度途中の入会でも全額納入いただくことになります。

会員証: 写真入りの会員証を希望する
　※発行手数料
　　写真なし　：　無料
　　写真入り　：　１，０００円

＜写真付き会員証について＞
　申込書は、（こちら）からダウンロードしてご使用ください。
　必要書類は日本社会福祉士会へ直接お送りください。
　＜宛先＞　公益社団法人　日本社会福祉士会　事務局　
　　　　　　〒160-0004　東京都新宿区四谷1－13　カタオカビル2階

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