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公益社団法人埼玉県社会福祉士会｜権利擁護事業｜社会福祉相談・普及事業｜資格取得支援事業｜研修事業

Tel. 048-857-1717
Fax.048-857-9977
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「成年後見受任者用」以外の専用ログインのページはただいま工事中です。

スーパービジョン研修申込フォーム

※認定社会福祉士「取得」のためのスーパービジョン研修申込フォームです。
※ホームページの「２０２４年度スーパービジョン研修」にある「スーパーバイジー自己チェックシート」をご記入の上、最初に添付をお願いいたします。確認画面から戻った場合は、添付が無効となりますので、再度添付をお願いいたします。
※「その他（配慮事項）」の欄以外はすべて入力してください。 
※本申込フォームに入力された個人情報は、スーパーバイザーとのコーディネート等、スーパービジョンの運用以外には使用いたしません。
■スーパーバイジー自己チェックシート
　記入済の自己チェックシートを添付してください（Word または PDF）
自己チェックシート ※必須

記入済のスーパーバイジーの自己チェックシートを添付してください
■基本情報
　基本情報、連絡先等を入力してください
氏　名 ※必須
氏　名（ふりがな） ※必須
生年月日 ※必須
年 月 日 
勤務先・所属・職名
連絡先 ※必須
※平日の昼間連絡がとれるところを記載のこと
連絡先（住所） ※必須
〒 

【注】〒には、半角ハイフン（-）を入れてください。
連絡先（電話番号） ※必須
(電話番号)

【注】〒には、半角ハイフン（-）を入れてください。
連絡先（ＦＡＸ番号）
(電話番号)

【注】半角ハイフン（-）を入れてください。
メールアドレス ※必須
会員番号 ※必須
(半角数字)
所属都道府県社会福祉士会名 ※必須
■希望するスーパービジョン
（Ａ）個人スーパービジョン
　　① 基礎研修Ⅲを修了した方
　　　※他県で終了した方は修了証のコピーを提出していただく
　　② 共通研修過程を修了した方
　　　※共通研修過程修了証のコピーを提出していただく
（Ｂ）グループスーパービジョン
　　上記①②のどちらかで、加えて個人スーパービジョンを1年以上経験がある方
　　第3土曜日実施の日程が可能な方
希望スーパービジョン ※必須
■社会福祉士としての相談援助実務経験年数
　社会福祉士取得後の相談援助実務経験年数を、直近のものから記載してください（４つまで）。
勤務先名１
職種１
勤務期間１（何年）
(半角数字)
年
勤務期間１（何か月）
(半角数字)
か月
勤務先名２
職種２
勤務期間２（何年）
(半角数字)
年
勤務期間２（何か月）
(半角数字)
か月
勤務先名３
職種３
勤務期間３（何年）
(半角数字)
年
勤務期間３（何か月）
(半角数字)
か月
勤務先名４
職種４
勤務期間４（何年）
(半角数字)
年
勤務期間４（何か月）
(半角数字)
か月
■受講条件の確認（どちらかをチェック）
受講条件の確認 ※必須
修了証

修了証をアップロードしてください
■ネット環境（該当するものを全てチェック）
※スマホは使用できません
ネット環境
■スーパービジョンの学習経験
　直近のものから記載してください（３つまで）
研修名１
実施主体１（機関団体名）
受講年月１
年 月 
研修名２
実施主体２（機関団体名）
受講年月２
年 月 
研修名３
実施主体３（機関団体名）
受講年月３
年 月 
■スーパービジョンの実施実績
　直近のものから記載してください（４つまで）
実施区分１
実施期間１（自）
年 月 　　から
実施期間１（至）
年 月 　　まで
氏名１
実施区分２
実施期間２（自）
年 月 
実施期間２（至）
年 月 
氏名２
実施区分３
実施期間３（自）
年 月 
実施期間３（至）
年 月 
氏名３
実施区分４
実施期間４（自）
年 月 
実施期間４（至）
年 月 
氏名４
■課題・テーマ
スーパービジョンを受けたい課題・テーマを入力してください
課題・テーマ ※必須
選択した理由 ※必須
■その他（配慮事項など）
その他（配慮事項）
3
8
4
1
3
7
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