住所・氏名・勤務先変更届※変更する箇所を全て選択・記入をお願いいたします。会員番号(半角数字)お名前 ※必須※例:山田 太郎メールアドレスぱあとなあ埼玉の会員の方は選択してください会員現在、基礎研修を受講中の方は選択してください基礎研修1を受講中基礎研修2を受講中基礎研修3を受講中※受講中の方は選択をお願いします。 選択されませんと、基礎研修側の情報に反映されません。 1.氏名の変更旧氏名(ひらがな)旧氏名↓新氏名(ひらがな)新氏名 2.住所等の変更変更日旧住所〒 新住所(ひらがな) アパート・マンション名もご記入ください新住所〒 アパート・マンション名もご記入ください電話番号(電話番号)FAX番号(電話番号)携帯電話(電話番号)メールアドレス 3.勤務先等の変更勤務先名称勤務先種別 01 救護施設 02 児童福祉関係施設 03 身体障害者福祉関係施設 04 知的障害者福祉関係施設 05 精神障害者福祉関係施設 06 老人福祉関係施設 07 介護老人保健施設 08 婦人保護施設 09 社会福祉協議会 10 老人介護支援センター 11 福祉事務所 12 医療機関 13 行政機関 14 教育機関 15 相談機関 16 一般企業 独立型社会福祉士事務所等 20 (個人・合同・共同社会福祉士事務所、NPO法人、有限会社等) 21 地域包括支援センター 97 その他(福祉公社、団体等) 98 勤務先なし 職種 01 相談員 02 判定員 03 ケースワーカー 04 児童自立支援専門員・児童生活支援員 05 指導員・生活指導員 06 査察指導員 07 福祉司(児童、身障、知障) 08 老人福祉指導主事 09 MSW 10 PSW 11 介護支援専門員 12 教職・研究職 13 介護職(ケアワーカー) 14 管理職(役員・施設長・事務長・課長等) 15 補佐・係長 16 事務職 17 学生 20 独立型社会福祉士 97 その他 98 無職 所在地〒 電話番号(電話番号)FAX番号(電話番号)メールアドレス 4.所属県福祉士会の変更(旧)県福祉士会名(新)県社会福祉士会名 5.年会費引落とし口座の変更 変更される変更される場合は所定の用紙をお送りします変更口座銀行口座に変更郵便口座に変更確認画面へ